martes, 21 de mayo de 2013

BLOQUEO FACETARIO LUMBAR

En esta entrega nos adentramos en un tema inherente al dolor cronico, especialmente en un cuadro con una incidencia sumamente alta y motivo frecuente de consulta, el SINDROME FACETARIO LUMBAR. (SFL)
El SFL es el responsable hoy en dia del 40% de los dolores lumbares, el cual puede acompañarse en forma pura o acompañado de compromiso radicular o del disco intervertebral.
La clase de la fecha hace referencia a este sindrome, haciendo un repaso por la anatomia e inervacion de la articulacion facetaria, como asi tambien el mecanismo del sindrome, su diagnostico y los posibles diagnosticos diferenciales.
Finalmente detalla la tecnica del "BLOQUEO FACETARIO LUMBAR" haciendo referencia a todas sus variantes: "a ciegas" , "guiada por radioscopia",  "ecoguiada" y "guiada por tomografia computada".
Invitamos a leer la clase que se presenta a continuacion:






 
Agradecemos en este caso el aporte de la clase al
Dr. Gabriel Erasun
Ex residente del Hospital San Martin
Actual Medico de Planta del Servicio


 

lunes, 6 de mayo de 2013

CASOS CLINÍCOS: Estado Parcial de Inconsciencia


El espectro de actividad cognitiva de un paciente sometido a anestesia general oscila entre dos extremos: el olvido completo y el recuerdo completo de la experiencia quirúrgica. Entre ambos extremos, los pacientes pueden experimentar sueños, recuerdos inconscientes y recuerdos conscientes.
Al hablar de recuerdos conscientes e inconscientes debemos introducir dos conceptos que están íntimamente relacionados a ellos: memoria explícita y memoria implícita. La primera se relaciona con los recuerdos conscientes porque la consciencia es la prueba de la memoria explícita. La segunda, se relaciona con los recuerdos inconscientes porque participa en los cambios en la forma de actuar y conductuales que estas experiencias inconscientes causan.
Que un recuerdo sea consciente significa que una persona sometida a anestesia general, tenga recuerdos postoperatorios de hechos ocurridos durante la misma. Como la consciencia es una experiencia cognitiva subjetiva, que es posible que el paciente no pueda entender o explicar, es un tanto difícil de estudiar.
Existen factores de riesgo y ciertas circunstancias que se asocian al hecho de tener consciencia intraoperatoria, es importante conocerlos para evitar el desarrollo de esta experiencia que tiene consecuencias importantes en la vida de los pacientes.
La siguiente exposición relata un caso clínico sobre un hecho de consciencia intraoperatoria en nuestro Hospital junto con una breve reseña del despertar intraoperatorio.









Agradecemos el aporte al
Dr. Rodrigo Alonso

jueves, 11 de abril de 2013

TIVA - TCI ( Tecnica de Anestesia Total Intravenosa / Infusion controlada a objetivo )

La clase de la fecha (dividida en 2 partes las cuales podra ver directamente desde el blog al final de esta entrada) desarrolla un tema en pleno crecimiento en nuestra especialidad, ya sea como técnica de elección, o bien en situaciones especiales y/o seleccionadas.
La técnica anestésica intravenosa no es reciente sino que tiene larga data, aunque por la falta de fármacos con farmacocinética apropiada y sin sistemas de perfusión confiables en décadas pasadas entro en desuso y fue “cajoneada” con la aparición de halogenados estables y seguros.
Hoy en dia contamos con un arsenal de fármacos estables, seguros, predecibles y con una farmacocinética que nos permite la realización correcta de la técnica, sumado al desarrollo de modelos matemáticos farmacocineticos-farmacodinamicos que acoplados a un sistema perfusor (entre estos podemos mencionar a la base primea orchestra o diprifusor entre los mas difundidos) permiten una anestesia sumamente predecible, efectiva, segura, con mejor recuperación postanestesica y mayor estabilidad hemodinámica a un costo relativamente bajo.
La clase que ponemos a disposición esta dividida en 2 partes, donde la primera marca las bases conceptuales para el entendimiento de la técnica y la segunda entre de lleno en la realización de la misma, tambien al final de la entrada encontrara 17 articulos sobre el tema para descarga directa sobre los cuales se fundamenta esta clase.
Se agradece especialmente a los anestesiólogos de la Asociacion de Anestesiologia del Centro de la Provincia de Buenos Aires (AACPBA) por la dedicación y calidad humana y profesional que tuvieron durante la rotacion para enseñarme y perfeccionarme en esta técnica.
Temario clase 1 
  •  Reseña historica
  • Bases Farmacocineticas y Farmacodinamicas
  • Modelos compartimentales
  • Concepto compartimento efector: histeresis, KeO, t ½ KeO
  • Cinetica de perfusion
  • Esquema de perfusion BET
  • Vida media contexto sensible, tiempo de decaimiento,Tiempo decremental util
  • Modelo farmacodinamico: potencia,eficacia,parametro γ, variabilidad interindividual
  • Curvas de relacion Concentracion-efecto
  • Interacciones aditivas, supraditivas, infraditivas
  • Modelos de superficie, isobologramas
  • Farmacologia: Propofol, remifentanilo, Dexmedetomidina
TIVA TCI anestesia total intravenosa target controlled infusion clase 1/2 from Residencia de Anestesiologia, Hospital San Martin de La Plata 


Temario clase 2
  • Modelos y predictibilidad
  • Desarrollo y validez de un modelo
  • Modelacion a “plasma” y a “sitio efecto”
  • Modelos: para propofol: MARSH y SCHNIDER para remifentanilo MINTO
  • Covariables de impacto: Obesidad, gerontes, hipovolemicos
  • Indice biespectral (BIS)
  • Closed loop o control de lazo cerrado
  • Base primea orchestra descripcion y funcionamiento
  • Experiencias practicas, recomendaciones
  • Ejemplos y conclusiones

TIVA TCI anestesia total intravenosa target controlled infusion clase 2/2 from Residencia de Anestesiologia, Hospital San Martin de La Plata

Articulos de lectura recomendada en los cuales se fundamenta la clase (para descarga directa haga click sobre el nombre del articulo)
  1. Anestesia total intravenosa: de la farmacéutica a la farmacocinética. Rev. Col. Anest. Mayo - julio 2010. Vol. 38 - No. 2: 215-231 
  2. ¿QUÉ APRENDIMOS DE LOS MODELOS DE PROPOFOL? Rev Chil Anest, 2011; 40: 66-76 
  3. Conceptos farmacocineticos en TIVA. P. Sepulveda 
  4. Farmacocinética del propofol en infusión. Dr. Galeotti RAA Volumen 67 · Nº 2 · Abril · Junio 2009  
  5. Propofol anesthesia and rational opioid selection: determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations. Vuyk et al. Anesthesiology. 1997 Dec;87(6):1549-62. 
  6. Pharmacodynamics of propofol in female patients. Pharmacodynamics of propofol in female patients. Vuyk et al. Anesthesiology. 1992 Jul;77(1):3-9 
  7. Manual compared with target-controlled infusion of propofol . British Journal of Anaesthesia 1995; 75 : 562–566 Variability of Target-controlled Infusion Is Less Than the Variability after Bolus Injection. Anesthesiology 2005; 102:639–45 
  8. Anestesia total intravenosa en geriatría: el ejemplo del propofol. P. Sepulveda Rev Esp Reanim 2013 
  9. TCI en obesos. Articulo de revision. P. Sepulveda Rev. Chil. Anestesia, 37: 113-117 (Octubre), 2008 
  10. Requerimientos de farmacos durante el shock. Shock Values. Shafer Anesthesiology 2004; 101:567–8 
  11. Inducción TCI a sitio efector de propofol: Evaluación clínica de dos diferentes ke0. P.Sepulveda RAA Volumen 65 · Nº 2 · Abril · Junio 2007 
  12. Guia Practica del BIS. SOCLARTD 
  13. Guias practicas para anestesia intravenosa. Stutzin-Sepulveda 
  14. Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. BUMC PROCEEDINGS 2001;14:13–21 
  15. A New Closed-Loop Control System for Isoflurane Using Bispectral Index Outperforms Manual Control. Anesthesiology 2004; 101:591–602
  16. Comparison of Closed-loop Controlled Administration of Propofol Using Bispectral Index as the Controlled Variable versus “Standard Practice” Controlled Administration. Anesthesiology 2001; 95:6–17 
  17. Closed loop control of anaesthesia: an assessment of the bispectral index as the target of control.Anaesthesia, 2000, 55, pages 953±959   
 
Clase aportada por
Dr. Julian Ruggiero

martes, 9 de abril de 2013

ARTÍCULO ELEGIDO DE LA SEMANA: Indice de perfusión periférica como predictor temprano de hipovolemia


Peripheral Perfusion Index as an Early Predictor for Central Hypovolemia in Awake Healthy Volunteers


Michel E. van Genderen, MSc, Sebastiaan A. Bartels, MD, Alexandre Lima, MD,
Rick Bezemer, PhD, Can Ince, PhD, Jan Bakker, MD, PhD, and Jasper van Bommel, MD, PhD
Anestesia & Analgesia - Volumen 116 (2) - Febrero 2013



CLICK AQUI PARA DESCARGAR EL ARTÍCULO

Este artículo analiza la repercusión que genera un estado de hipovolemia agudo en parámetros clásicos como lo son el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y agrega a ellos la medición del indice de perfusión periférica captado por un saturómetro de pulso. Los autores, intentan demostrar cómo este último parámetro podría ser un indicador más precoz de hipovolemia debido a que varia de manera muy fidedigna y se correlaciona directamente con la caída del gasto cardíaco aún cuando se ponen en marcha los mecanismos fisiológicos de compensación que podrían enmascarar el cuadro.






Esta semana el artículo ha sido elegido por
Dr Pablo Guglielmoni

sábado, 23 de marzo de 2013

Articulo de la semana: "Utilidad en la practica clinica de la diferenciacion entre un SHUNT y un V/Q bajo"

Titulo original del articulo:
" DISCRIMINATING BETWEEN THE EFFECT OF SHUNT AND REDUCED VA/Q ON ARTERIAL OXYGEN SATURATION IS PARTICULARLY USEFUL IN CLINICAL PRACTICE"
 J. Gareth Jones,MD, FRCP, FRCA1 and Sian E. Jones, BSc
 J Clin Monit 2000; 16: 337-350
 (para descargar el articulo encontrara el link al final de esta publicacion)

La mayoría de las diversas formas con las que contamos hoy en día para evaluar el intercambio gaseoso es a través de prácticas invasivas. En el presente trabajo se explica una forma sencilla y no invasiva de detectar alteraciones en el intercambio gaseoso utilizando únicamente un oxímetro de pulso. Se relaciona la fracción inspirada de oxígeno utilizada con el respectivo valor de saturación arterial de oxígeno a través del trazado de una curva, la cual partiendo de una morfología normal semejante a la de disociación de la hemoglobina tendrá un comportamiento diferente según el trastorno en cuestión se trate de un desequilibrio (disminución) en el índice ventilación/perfusión o el desequilibrio sea un shunt.
Lo relevante del artículo a mi criterio es que se explica de manera precisa y detallada una forma de monitorizar el intercambio gaseoso utilizando un equipamiento tan simple como un oxímetro de pulso. A su vez, como permite diferenciar el tipo de alteración que se presenta, también nos permite orientar y guiar las estrategias terapeuticas utilizadas para su reversión.
Es una herramienta más para realizar el monitoreo de una variable a la cual no siempre se tiene fácil acceso. 



La clase de la fecha fue aportada
por Dr. Rodrigo Alonso 
     

martes, 19 de marzo de 2013

BLOQUEO PARAVERTEBRAL

Esta tecnica descripta en 1905 y caida en desuso por muchas decadas, hoy en dia toma mayor relevancia renovando el interes de la misma en nuestra especialidad, mas aun con el advenimiento del uso de ultrasonido para la realizacion de la misma, hoy se presenta como una ALTERNATIVA valida y efectiva de la tecnica peridural.

La clase de la fecha hace hincapie en la tecnica "a ciegas", como asi tambien describe la tecnica "ecoguiada", hace referencia a la anatomia del espacio paravertebral, como asi tambien las complicaciones esperables.Esperamos que disfruten la clase que a continuacion ponemos a disposicion como asi tambien mas abajo encontraran el link de descarga para articulos y revisiones sistematicas sobre el tema y un video explicativo de la tecnica "a ciegas" realizada en los quirofanos de nuestro hospital.

Bloqueo paravertebral from Residencia de Anestesiologia, Hospital San Martin de La Plata


Video BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORACICO: TECNICA "A CIEGAS"
HECHO EN EL HOSPITAL SAN MARTIN

En el link que a continuacion ponemos a disposicion encontrara un archivo en formato RAR (comprimido) para descarga directa el cual contiene 18 trabajos entre articulos y revisiones sistematicas sobre bloqueo paravertebral, para quienes quieran ampliar la lectura sobre el tema:

Agradecemos al Dr. Rodrigo Alonso
por el aporte de la clase 







Tambien se agradece a la Dra Barbara Calderon y el Dr. Lionel Yacovino por la ayuda en la preparacion de la presentacion 

miércoles, 13 de marzo de 2013

ARTICULO ELEGIDO DE LA SEMANA: Uso de ultrasonido torácico y pulmonar. Conceptos básicos.


Basics concepts in the use of thoracic and lung ultrasound
Eric Piette, Raoul Daoust, and Andre´ Denault
Current Opinion Anesthesiology. Vol 26 (1). 20-30. Feb 2013

El uso del ultrasonido ha ganado nuevo terreno en nuestra especialidad, tanto para bloqueos regionales como para accesos vasculares.
El siguiente artículo nos aporta un nuevo uso de esta tecnología en quirófano en el contexto del paciente hipóxico:  su uso básico y su capacidad de detectar complicaciones durante el acto anestésico.
Invitamos a Uds. a descargarlo de manera completa a través del link expuesto en líneas previas y hacernos llegar sus comentarios y experiencia luego de la lectura del mismo.





El artículo esta semana fue elegido por
Dr. Rodrigo Mariano Saenz 

sábado, 9 de marzo de 2013

ARTÍCULO DE LA SEMANA: PREVENCIÓN Y REVERSIÓN DEL COLAPSO PULMONAR EN EL PERÍODO INTRAOPERATORIO

PREVENTION AND REVERSAL OF LUNG COLLAPSE DURING THE INTRA-OPERATIVE PERIOD
Gerardo Tusman MD, Stephan H. Böhm MD
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 183e197

CLICK AQUI PARA DESCARGAR EL ARTICULO


Una de las anestesias más utilizadas en nuestra práctica cotidiana es la anestesia general. La misma produce desequilibrios en la ventilación-perfusión causados por el colapso pulmonar, el cual perdura de horas a días luego de la cirugía y predispone a complicaciones postoperatorias.  

En la siguiente revisión se desarrollan una serie de medidas preventivas e intervenciones terapéuticas que buscan solucionar los problemas del colapso pulmonar. Las maniobras de reclutamiento alveolar constituyen algunas de las estrategias tendientes a mejorar el intercambio gaseoso, mantener/restaurar los volúmenes pulmonares y mejorar la oxigenación tisular. Dichas maniobras son especialmente útiles para superar rápidamente estados de hipoxemia causados por el mecanismo primario del colapso.





El articulo esta semana fue elegido por
Dra. María Inés Jarast

jueves, 7 de marzo de 2013

MANEJO DE NAUSEAS Y VOMITOS DEL POSTOPERATORIO

Las nauseas y vomitos del postoperatorio son efectos adversos muy frecuentes en anestesia.
Oscila entre 20-30% de los postoperatorios en anestesia general, y hasta un 70-80% en aquellos pacientes con factores de riesgo.
Por ende, la correcta profilaxis y tratamiento correcto y oportuno son de gran importancia, tanto para la calidad y el confort postanestesico del paciente, como asi tambien en la reduccion de los costos del postoperatorio y las complicaciones que pueden presentar principalmente sobre las suturas quirurgicas la generacion de esfuerzos debido al vomito.
La clase se basa en una guia de manejo de estas complicaciones de la  "Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada" (mas abajo encontrara el link para la descarga directa del paper)
En la misma encontrara explicacion sobre la fisiopatologia, los factores de riesgo asociados que aumentan la incidencia de nauseas y vomitos, como asi tambien referencia sobre el arsenal farmacologico disponible tanto para la profilaxis como para la terapeutica una vez instalado el cuadro.
Esperamos que les sea de utilidad y esperamos comentarios y sugerencias.

Nauseas y vomitos postoperatorios from Residencia de Anestesiologia, Hospital San Martin de La Plata

Esta clase esta basada en la GUIA DE MANEJO DE NAUSEAS Y VOMITOS POSTOPERATORIOS DE LA "Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada", descargue esta guia de manera directa haciendo click en el siguiente link:


 
Clase aportada por 
Dr. Julian Ruggiero


c
 

jueves, 28 de febrero de 2013

REVISION: METODOS DE EXTUBACION, COMPLICACIONES Y RECOMENDACIONES



En todo procedimiento quirúrgico que implica una anestesia general, reconocemos clásicamente dos momentos críticos, la inducción y el despertar… Mucho se habla de vía aérea dificultosa y de las repercusiones hemodinámicas de los distintos fármacos durante la inducción, pero el proceso de extubación, no menos importante, en general queda librado a la “costumbre” o familiarización que cada profesional tenga con la técnica elegida para lograrlo.
En ciertas situaciones se presenta la disyuntiva en como proceder, extubarlo despierto, extubarlo dormido, riesgo de cada una de estas posibilidades, probabilidad de generar un laringospasmo, proteccion de la via aerea, entre otras.
 Esta clase fue realizada con la idea de unificar los criterios y  facilitar la elección de una estrategia de extubación, de esta forma reducir al mínimo la posibilidad de complicaciones en la vía aérea durante el despertar.

Extubacion from Residencia de Anestesiologia, Hospital San Martin de La Plata


Articulos recomendados (para desgargar haga click sobre el nombre del articulo):
Alastair Jubb, Pete Ford
Update in anaesthesia

-Guias para el manejo de la extubacion traqueal 
 Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group: M. Popat (Chairman), V. Mitchell, R. Dravid, A. Patel, C. Swampillai and A. Higgs
 Anaesthesia 2012, 67, 318–340

Swati Karmarkar, Seema Varshney
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 8 Number 6 2008

 
 





Clase aportada por
Dr. Pablo Guglielmoni
 

martes, 26 de febrero de 2013

ARTICULO DE LA SEMANA: Evaluacion de CAMBIOS EN LA ONDA PLETISMOGRAFICA durante las hemorragias intraoperatorias


Hypotension during gradual blood loss: waveform variables response and absence of tachycardia

British Journal of Anaesthesia 109 (6): 911–18 (2012) Advance Access publication 21 August 2012 . doi:10.1093/bja/aes300


El artículo elegido en esta oportunidad evalúa, sí el análisis de la curva pletismografica y arterial invasiva son buenos predictores de hipotensión durante la anestesia general cuando existen pérdidas sanguíneas en el transcurso del periodo intraoperatorio.
El monitoreo invasivo nos permite conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinamico, las alteraciones fisiológicas y la tendencia de las variables para dirigir nuestras conductas en forma rápida y precisa en nuestros pacientes.
Las ondas de presión representan la transmisión de energía generada en las cámaras cardiacas y su medida requiere la conversión de estas presiones en señales eléctricas, es así como los cambios en la curva de plestimografia pueden ser útiles para predecir estados hipovolemicos, vasodilatación y grado de perfusión periferica.

En este estudio se analiza también la concomitante reposición de volumen y su repercusión hemodinamica en pacientes sin comorbilidades y con patologías cardiovasculares asociadas.
Invitamos a ustedes a descargar y leer el articulo.




Agradecemos por el aporte del articulo al 
Dr. Sebastian Favole 

Ex residente promocion 2011
 Actual  medico de planta del  servicio





sábado, 23 de febrero de 2013

ANESTESIA EN GERONTES

En las ultimas decadas la esperanza de vida ha aumentado, como asi tambien la calidad de vida en pacientes añosos, esto ha traido aparejado consigo el aumento del numero de pacientes de grupo etareo avanzado expuestos a cirugia.
Por esto es que consideramos importante el conocimiento de la particularidades propias de estos pacientes.
La clase de la fecha hace referencias a temas claves como:
-Cambios fisiologicos esperables en estos pacientes y el impacto que tienen estos cambios en el manejo anestesico.
-Particularidades de las distintas drogas (las mas utilizadas) en la accion sobre este tipo de pacientes
-Particularidades farmacocineticas 
Invitamos entonces a disfrutar de la clase de Anestesia en Gerontes y agradecemos en este caso al Dr. Lucas Hipedinger por el aporte de la misma


miércoles, 20 de febrero de 2013


ARTICULO ELEGIDO DE LA SEMANA: Lesión pulmonar aguda producida por transfusión.

Lesión Pulmonar Aguda producida por transfusión
J.M. Añón, , A.García deLorenzo, M.Quintana, E.Gonz alez y M.J.Bruscas
Med Intensiva.2010;34(2):139–149


CLICK AQUÍ PARA DESCARGAR ARTÍCULO
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TRALI (lesión pulmonar aguda por transfusión) es un síndrome clínico relativamente raro que se caracteriza  por insuficiencia respiratoria aguda y edema pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfusión de productos hemáticos. Es una de las complicaciones más graves de la transfusión sanguínea y según los datos de la Food and Drug Administration (FDA) fue la causa más frecuente de muerte relacionada con transfusión sanguínea en EE.UU. entre 2001 y 2003.
Se han propuesto dos etiologías para este sindrome clínico: la primera, es un episodio mediado por anticuerpos contra el antígeno leucocitario a pacientes cuyos leucocitos presentan antígenos afines; la segunda, es un modelo que requiere un cuadro clínico por parte del receptor (sepsis, trauma) y la transfusión de sustancias con capacidad de modificar la respuesta biológica que activa los leucocitos y aumenta la permeabilidad capilar.



El tratamiento es de soporte en función del cuadro clínico y la prevención se centra en 3 estrategias: selección de donantes, actuación sobre el almacenamiento de productos hemáticos y evitar las transfusiones innecesarias.
Invitamos a Uds a leer el artículo propuesto en el día de la fecha, donde se aborda de manera sencilla dicho tema, siendo el mismo de suma importancia para la practica diaria de nuestra especialidad.



El artículo esta semana fue elegido por
Dr. Lionel Yacovino

lunes, 18 de febrero de 2013

Anestesia para cirugia videolaparoscopica

La cirugia videolaparoscopica es en la actualidad una de las practicas mas frecuentes dentro de las cirugias programadas, cada vez con mas aplicaciones en el campo medico, ha demostrado ser una practica efectiva, segura, con menor cantidad de complicaciones, disminuir el tiempo de estadia hospitalaria y la intensidad del dolor postoperatorio entre otras tantas ventajas.
Sin embargo trae consigo complicaciones propias de esta tecnica, las cuales debemos conocer, poder realizar el diagnostico diferencial entre estas, y tratarlas a tiempo.
 La clase de la fecha trata de resumir los principales conceptos a tener en cuenta realcionados con la anestesia, los cambios hemodinamicos y respiratorios que acarrean, como asi tambien detallar las principales complicaciones como neumotorax, capnotorax, enfisema, embolia gaseosa, entre otras, su diagnostico diferencial y la terapeutica a seguir en caso de encontrarse en frente de ellas.
Invitamos a leer la clase y agradecemos en esta oportunidad al Dr Adrian Juratich por el aporte.


Clase aportada por Dr. Adrian Juratich